Fragebogen

Als Vorbereitung auf das Erstgespräch bitte ich Sie, diesen Fragebogen auszufüllen. Bitte bringen Sie für die erste Besprechung eine Kopie des Impfausweises, allfälligen Arztberichte und gegenwärtig eingenommene Medikamenten mit.

Alle Fragen sollten immer aus Sicht des Patienten beantwortet werden. Fragen Sie auch Verwandte und Ärzte, um möglichst vollständige und genaue Angaben zu erhalten. Empfehlenswert ist, sich für die Ausfüllung des Fragebogens genügend Zeit zu nehmen. Selbstverständlich fallen alle Ihre Angaben unter die therapeutische Schweigepflicht.
Bei Fragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.

Angaben zu den Eltern

Familienvorgeschichte

Gefässkrankheiten, Blasenentzündungen, Lebererkrankungen, Nierenerkrankungen, Herzkrankheiten, Schlaganfall, Bluthochdruck, Arthrose, Rheumatismus /Gicht, Diabetes, Steinleiden (Galle, Niere, Blase), Magengeschwüre, Gastritis, Multiple Sklerose MS, Parkinson, Krebs, Schilddrüsenfehlfunktionen, Magengeschwüre, Geschlechtskrankheiten, Lähmungen, Menstruationsbeschwerden, Hauterkrankungen (Neurodermitis, Ekzeme, Warzen, Psoriasis, Nesselsucht), Allergien, Ohrenentzündungen, Abort/Fehlgeburt, Missbildungen, Zwillinge, Drillingen etc., Süchte, Alkoholismus, Psychische Erkrankungen, Selbstmord, Epilepsie, Myome, Atmungstrakt (Lungenentzündung, Tuberkulose, Heuschnupfen, Asthma), Augenerkrankungen oder anderes?

Eigene Vorgeschichte

Bitte tragen Sie in chronologischer Reihenfolge alle jemals erfahrenen Krankheiten, Beschwerden, Gegebenheiten, Unfälle und Operationen ein. Beispiele dazu finden Sie in der linken Spalte.

Chronologischer Ablauf

Kindheit: Schwangerschaft, Geburt, Hüftdysplasie, Trichter- , Hühnerbrust, Wachstumsschmerzen, Koliken, Ernährungsstörungen, Rachitis, Entwicklungsstörungen, Schielen, Stottern, Bettnässen, Nasenbluten, Nägelkauen etc.

Kinder - und Infektionskrankheiten: Masern, Mumps, Röteln, Windpocken, Keuchhusten, Scharlach, Pfeifferisches Drüsenfieber, Diphtherie, Angina, Kinderlähmung, Pocken, Malaria, Tropenkrankheiten, Parasiten, Würmer, Zeckenbisse, Gelbsucht, Bronchitis, Lungen- , Rippenfellentzündungen, Tuberkulose, Geschlechtskrankheiten (Syphilis, Tripper, Trichomonaden, Chlamydien ), Scheidenpilz, Nieren-, Blasenentzündungen, Stirn- , Kieferhöhlenentzündungen, Mittelohrentzündungen, Hirnhautentzündungen, Lymphknotenschwellungen etc.

Haut: Warzen, Kondylome, Ekzeme, Psoriasis, Neurodermitis, Akne, Furunkel, Herpes, Gürtelrose, Krätze, Läuse, Milchschorf, Aphten, Geschwüre, Pilzerkrankungen etc.

Unfälle, Verletzungen, Operationen: Plastische Chirurgie, Muttermal- , Warzenentfernungen, Krampfadern, Blinddarm, Mandeln, Verbrennungen, Schock, Knochenbrüche, Gehirnerschütterungen etc.

Allgemeine Krankheiten: Krebs, Herzkrankheiten, Gefässkrankheiten, Bluthochdruck, Schlaganfall, Asthma, Allergien, Zuckerkrankheit, Rheumatismus, Gicht, Arthrose, Steine (Galle oder Niere), Leberkrankheiten, Magengeschwüre, Menstruationsstörungen, Myome, Schilddrüsenfehlfunktionen, Epilepsie, Multiple Sklerose, Parkinson, Lähmungen, Malaria etc.

Allgemeines: Schwangerschaften, Abtreibungen, Fehlgeburten, Klimakterium, sexueller Missbrauch, Alkoholismus, Süchte , Geistes- und Gemütskrankheiten, Suizidversuche, Alkohol, Bluttransfusionen, etc.

Prägende Ereignisse: Geburt von Geschwistern, Pubertät, Scheidung der Eltern, Beziehungen, Trennungen, Schock, Schreck, Klinikaufenthalte, Kuraufenthalte, Kündigungen, langanhaltende psychische Belastung, unterdrückte Emotionen, Todesfälle etc.

Spital, Geburtshaus, Zuhause
Zum Beispiel: Kaiserschnitt, Vakuum-Extraktion, Zange, Dammschnitt, Medikamente?
Frühentwickler, Spätentwickler? Erinnern Sie sich an den ungefähren Zeitpunkt? Gibt es oder gab es auffähllige, sich wiederholende Bewegungen?
Zum Beispiel: Mumps, Scharlach, Windpocken, Masern, Röteln, Keuchhusten
Zum Beispiel: Polio (Kinderlähmung), DTP (Diphtherie), Tetanus, Pertussis (Keuchhusten), MMR (Masern, Mumps, Röteln), HIB (Haemophilus Influenza B), Grippe, FSME, Tollwut, andere?